序号

项目名称

故障现象

预算金额（元）

比价要求

比价时间

*

富士内镜图像（ VP-****HD）主机维修

该内镜系统图像模糊，主板故障，需更换主板

*****元

具有符合该采购项目的资质证明材料、委托书（委托人及被委托人身份证复印件）、报价表（格式自拟）

*** * 年 * 月 * 日 **:**